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柳叶刀胰腺感染性坏死谁来治疗——外科医生还



作者:印度尼西亚赌场    发布时间:2021-01-03 10:38


  重症急性胰腺炎(SAP)的治疗正在经历一场变革,主要基于两点:外科干预时机达成共识、微创和内镜技术的应用。涉及两个科室:普外科、消化内科内镜中心。

  近日,顶级期刊《Lancet》报道了Sandra van Brunschot团队关于胰腺感染性坏死治疗的研究,该研究全世界首次将两种治疗方式进行比较,分别是腹膜后入路视频辅助手术切除术和经自然腔道内镜下清创术。得出结论:内镜治疗具有更低的胰瘘发生率,更短的住院时间。内镜技术优于外科清创术。该研究似乎预示指南将进一步向着内镜技术倾斜。消化内科内镜中心赢了!

  重症急性胰腺炎是一种极为严重的疾病,死亡率高达30%。重症急性胰腺炎最严重的并发症就是胰腺感染性坏死。胰腺感染性坏死传统治疗是外科开腹行坏死组织清创术,考虑到并发症及术后死亡,目前最新的外科治疗是腹膜后入路视频辅助手术切除术。但随着内镜技术的发展,经自然腔道内镜下清创术已被国内外指南推荐为一线治疗方案。

  首先在CT引导下行经皮穿刺置管引流术(PCD),根据坏死感染部位选择穿刺点,通常放置12~14F引流管。引流后根据患者脓毒血症的缓解情况再决定是否手术。

  手术步骤:全身麻醉下,以穿刺点为中心切开皮肤3~6cm,电刀逐层切开皮下组织至脓腔,吸引器吸尽脓液及坏死组织。插入肾镜或30度腔镜,在腔镜下卵圆钳清除坏死组织。放置12F和26F引流管,备术后冲洗用。

  全身麻醉后,用胃镜观察胃、十二指肠情况,在超声引导下穿刺针穿刺胃壁至坏死腔内,置入斑马导丝于坏死腔内,顺导丝用囊肿切开开贯通胃壁及脓壁,置入2根7-10F双猪尾塑料支架和1根鼻导管,评估患者缓解情况决定是否手术。

  清创术步骤:取出支架和鼻导管,扩张胃壁和脓腔至1.8-2cm,胃镜通过扩张进入到坏死腔,用钳子和网篮分离和清除坏死组织,术后再次置入一根鼻导管。

  Sandra van Brunschot团队发表在《Lancet》上的研究通过19家荷兰医院招募418例重症胰腺炎患者,其中98名患者病房胰腺感染性坏死。随机分配到内镜组和手术组,内镜组51例,手术组47例。记录患者BMI、胰腺炎病因、心功能分级、胰腺坏死范围、各项器官功能评分以及实验室结果。比较患者住院时间、抗生素使用率、转院率、死亡率。

  跟手术组相比,内镜组在并发症发生率和死亡率方面无明显差异。但是内镜组具有更低胰瘘发生率和更短住院时间。内镜手术比微创手术更具优势。

  胰腺感染性坏死是非常复杂且死亡率很高。尽管该研究中使用的内镜手术和微创手术都比以往创伤更小,仍有43%~45%的患者死亡。胰腺感染性坏死的病人需要在多学科团队下治疗,同时拥有内镜治疗组和手术组对治疗十分重要,可以根据病人病情的发展和耐受情况选择最合适的治疗方案。根据病人身体情况、坏死的位置及坏死程度等指标来决定这两种治疗方案的适用范围,这还需要进一步研究。

超声清创




 
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